De aktive stoffer i Letigen er efedrin og koffein. Efedrin er et amfetaminlignende stof, og virkningen af efedrin bliver forstærket af koffein. Begge stoffer er på dopinglisten.
De amerikanske sundhedsmyndigheder (FDA) har siden 1993 advaret mod slankemidler, der indeholder en kombination af efedrin og koffein, og de har gjort store anstrengelser for at få stoppet salget. Det er endnu ikke lykkedes. I USA er det ikke lovligt at sælge den slags slankemidler som medicin, for det ville kræve at producenten først kunne bevise at produktet var sikkert. Derimod er det lovligt at sælge kosttilskud, der indeholder de samme stoffer, for med kosttilskud er reglerne modsatte. Producenten kan markedsføre produktet uden at skulle have det godkendt først, og et forbud kan først træde i kraft efter at FDA har bevist, at produktet er skadeligt.
Sagt lidt mere forenklet:
Der vil altid være en vis usikkerhed, når man skal afgøre om et produkt er sikkert at bruge. I det første tilfælde kommer usikkerheden forbrugerne til gode, i det andet tilfælde kommer usikkerheden producenterne til gode.
Både i USA og i Danmark har man systemer til at indberette bivirkninger af medicin og kosttilskud. Men det er to vidt forskellige systemer.
I USA kan alle indberette bivirkninger til sundhedsmyndighederne. Fordelen ved det amerikanske system er at der kommer flere indberetninger, da der ikke er en læge til at virke som filter, men ulempen er at der også bliver indberettet bivirkninger, der kan stilles spørgsmålstegn ved.
I Danmark kan privatpersoner ikke indberette bivirkninger til sundhedsmyndighederne. Det er lægerne, der skal indberette mistanker om bivirkninger til Lægemiddelstyrelsen, hvor Bivirkningsnævnet så vurderer, om der rent faktisk er tale om en bivirkning. Fordelen ved det danske system er at der ikke kan stilles så store spørgsmål ved de bivirkninger der bliver fastslået, men ulempen er at det kun er en meget lille del af de faktiske bivirkninger der bliver indberettet. Det hele beror på et skøn hos lægen og på at bivirkningerne i det hele taget bliver opdaget.
Uanset om man bruger det ene eller det andet princip for indberetninger er det en kendt sag, at det kun er en meget lille del af de faktiske bivirkninger, der når videre til sundhedsmyndighederne. Det er nok ikke forkert at antage, at det danske indberetningssystem giver færre indberetninger end det amerikanske.
Indlægssedlen for Letigen nævner intet om risiko for alvorlige bivirkninger. Derfor har hverken patienter eller læger nogen grund til at tro, at Letigen kan være årsag til en alvorlig bivirkning. Og derfor er det heller ikke særlig sandsynligt, at en alvorlig bivirkning, som kan skyldes Letigen, faktisk bliver opdaget og indberettet. Og eftersom Lægemiddelstyrelsen kun modtager relativt få indberetninger, kunne man nemt få den opfattelse, at Letigen er et forholdsvis uskadeligt produkt.
Siden 1993 har FDA advaret kraftigt og adskillige gange om slankemidler, der indeholder efedrin og koffein. Sundhedsmyndighederne i resten af EU, i USA og i Canada har alle reageret med forbud eller med advarsler mod denne type slankemidler. Men i Danmark sker der ingenting. Man kunne som naiv forbruger forvente, at Nycomed eller Lægemiddelstyrelsen i det mindste ville reagere på disse advarsler og forbud ved at foretage yderligere kliniske undersøgelser, der kunne dokumentere omfanget af alvorlige bivirkninger ved Letigen.
Det ville endda være let at lave sådan en undersøgelse, da alle alvorlige sygdomstilfælde bliver registreret, og da brug af Letigen ligeledes bliver registreret. I stedet for en videnskabelig undersøgelse nøjes man nu med at tro på, at bivirkningssystemet i Danmark vil sikre at alvorlige bivirkninger vil blive opdaget.
Men hvis alle har den opfattelse at et produkt er ufarligt, så vil det aldrig komme under mistanke. Det vil ikke blive indberettet, det vil ikke blive undersøgt, og det vil fortsætte med at blive betragtet som ufarligt.
Der er meget store økonomiske interesser i at sælge slankemidler, ikke mindst i USA, og producenterne gør hvad de kan for at forhindre at FDA forbyder deres produkter. Et af argumenterne er netop at man ikke behøver at tage de indberettede bivirkninger så alvorligt, fordi der kan stilles spørgsmål ved kvaliteten af indberetningerne.
Allerede i juni 1997 fremkom FDA med et forslag om regulering, der ville begrænse brugen af efedrin kraftigt, og som samtidigt ville forbyde salg af produkter, der indeholder både efedrin og koffein. Dette forslag blev bekæmpet af industrien og der blev rejst kritik af grundlaget for forbudet. Og dette fik FDA til i april 2000 at tilbagetrække dele af den foreslåede regulering, men FDA understreger samtidigt, at man fastholder forslaget om at forbyde præparater, der kombinerer efedrin med andre stimulerende stoffer, som f.eks. koffein.
Kampen mellem industrien og FDA er langt fra afsluttet. I august 2000 afholdt The Office on Women's Health en orienterende høring, hvor der blev rejst indvendinger mod FDAs foreslåede reguleringer, og FDA har på den anden side sat uafhængige eksperter i gang med at undersøge de rapporterede bivirkninger. En af disse undersøgelser er den, der blev bragt i The New England Journal of Medicine, og som danner grundlag for artiklen om Letigen på NetDoktor.dk.
Lægemiddelstyrelsen beskriver sig selv således på internettet (24.6.2002):
Lægemiddelstyrelsen er en styrelse under Indenrigs- og Sundhedsministeriet.
Lægemiddelstyrelsen administrerer lovgivningen om lægemidler, medicintilskud, apoteker, medicinsk udstyr og euforiserende stoffer. Det overordnede mål for Lægemiddelstyrelsen er at sikre, at lægemidler, der anvendes i Danmark, er af tilfredsstillende kvalitet, er sikre at bruge og har den tilsigtede virkning.
Hos Lægemiddelstyrelsen kan man finde produktresumeet for Letigen. Her er hvad der står om bivirkninger på Letigen, opdateret 4. marts 2002, altså et halvt år efter at Randis tilfælde er indberettet og anerkendt:
Næsten halvdelen af patienterne kan forvente at opleve bivirkninger af behandlingen, som skyldes den farmakologiske effekt af ephedrin og koffein. Der er udtalt toleranceudvikling, hvorfor de fleste bivirkninger aftager til placeboniveau i løbet af få uger. Optrapning af dosis mindsker de initale gener.
Hyppige bivirkninger (>10%) er søvnforstyrrelser, tremor og svimmelhed. Disse bivirkninger er som regel forbigående og forsvinder i løbet af 4-8 ugers behandling.
Hovedpine og træthed ved ophør med behandlingen.
Mindre hyppige (mellem 1 og 10%): Palpitationer. Eufori. Agitation. Svedudbrud. Kvalme. Ualmindelige (<1%): Tachycardi. Vandladningsbesvær. Allergiske hudreaktioner.
Sjældne (<1/1000): Enkelte tilfælde af krampeanfald er rapporteret, såvel lokale (læggekramper) som generaliserede.
Det er interessant at sammenligne med de bivirkninger der var beskrevet i produktresumeet fra 28. august 2000:
Søvnforstyrrelser. Tremor. Svimmelhed. Eufori. Svedudbrud. Hovedpine. Kvalme. Palpitationer. Bivirkningerne falder til placeboniveau efter 4-8 ugers behandling
Tremor kan oversættes til 'rysten, skælven', Palpitationer til 'hjertebanken', Eufori til 'en lystbetonet stemning med umotiveret optimisme', Agitation til 'uro, ophidselse', og Tachycardi til 'hurtig puls'.
I det nye produktresume bliver der beskrevet flere bivirkninger end tidligere, men mon ikke de fleste stadig vil vurdere, at det er bivirkninger der er til at leve med, især når behandlingen med Letigen foregår under lægekontrol. Der er næppe nogen, der ud fra produktresumeet ville mistænke Letigen for at kunne være årsag til hverken hjerneblødninger, vascultis eller blodprop i hjerte og hjerne.
Lægemiddelstyrelsen har med produktresumeet af 4. marts 2002 gjort det muligt for endnu flere mennesker at få ordineret Letigen. Det er sket ved i produktresumeet at omdefinere begrebet adipositas, som på dansk betyder fedme. Efter det tidligere produktresume kunne Letigen gives til personer, der led af adipositas med væsentlige medicinske gener, og denne betingelse gælder stadigvæk.
Men hvornår er man fed? Fedme defineres som et BMI (body mass index) på 30 eller derover. Man finder sit BMI ved at dividere sin vægt i kilogram, med kvadratet på sin højde målt i meter, altså: v/h2.
Der er ikke helt enighed blandt autoriterne om hvor pålidelig denne metode er til at kunne bestemme fedme, blandt andet for teenagere, da BMI-grænserne er baseret på målinger på voksne. Men lad os se bort fra det og bare acceptere, at et BMI på 30 eller derover betyder at man medicinsk set er fed. Så kan vi regne ud at en mand på 1,80 meter defineres som fed når han vejer 97,2 kg. Og så falder han inden for målgruppen for Letigen, ifølge det forrige produktresume. For at være normalvægtig skal han have et BMI på under 25, dvs. en vægt på under 81,0 kg.
Men i det nye produktresume er fedme blevet omdefineret. Man bliver stadig defineret som fed med et BMI over 30, men nu også hvis man har et BMI på over 25 og hvis man er mand og samtidig har et taljemål på over 102 cm. Hvis vores eksempel-mand har tabt sig 16 kg siden det forrige produktresume, men har et højt taljemål, er han altså stadig fed, ifølge det nye produktresume. For kvinder er kravet kun et BMI på over 25 og et taljemål på over 88 cm.
Letigen må kun gives til voksne, det er der enighed om i begge produktresumeer. Men hvornår er man voksen? I det nye produktresume er voksne nu defineret som personer der er over 15 år og fuldt kønsmodne.
Ifølge det nye produktresume bør (ikke må, men bør) man ikke give Letigen til børn under 15 år, på grund af utilstrækkeligt erfaringsgrundlag. Denne oplysning kan vanskeligt læses anderledes, end at der er et tilstrækkeligt erfaringsgrundlag for at give Letigen til børn over 15.
I Ekstra Bladet, 17.6.2002, fortæller en bekymret Arne Astrup at de videnskabelige undersøgelser der ligger til grund for nu at give Letigen til børn ned til 15 år, begrænser sig til 16 ungarske børn.
Målgruppen for Letigen er nu blevet udvidet voldsomt, takket været ændrede definitioner på fedme, og en nedsættelse af voksenalderen til 15 år baseret på 16 børn i Ungarn. Lægemiddelstyrelsen har ikke fundet det nødvendigt at advare mod den bivirkning der har haft katastrofale følger for Randi. Lægemiddelstyrelsen har ikke fundet det nødvendigt at følge resten af landene i EU, hvor slankemidler som Letigen er forbudt. Lægemiddelstyrelsen har ikke forsøgt at stoppe salget af Letigen, på trods af snart 10 års advarsler fra USA mod slankemidler der indeholder efedrin og koffein.
Hvis man nu er en meget omhyggelig læge, der gerne vil helt sikker på at få de allernyeste bivirkninger med, så kunne man vel henvende sig til producenten, altså i det her tilfælde Nycomed.
Nycomed Danmark beskriver sig selv således på internettet (24.6.2002):
Nycomed Danmark er den største leverandør af lægemidler og apoteksforbeholdte mærkevarer i Danmark - hver 4. pakning som ekspederes på landets apoteker kommer fra os.
Det fordrer ansvarsfølelse og respekt for mennesker og sundhed. Det kræver initiativ og åbenhed over for nye ideer og ikke mindst talent og kreativitet.
I Danmark er vi over 500 mennesker, som dagligt arbejder tæt på vore kunder og forbrugere for at identificere medicinske behov og skabe praktiske løsninger. Vores produkter og serviceydelser er designet til at give vore kunder den kvalitet, valgfrihed og sikkerhed, vi alle søger, når det handler om vores sundhed.
Jeg talte første gang med Nycomed 8. december 2000 og fortalte om Randis sag. Jeg bad samtidig om at få sendt en liste over de kliniske forsøg, der er foretaget på Letigen. Nycomed sendte listen elektronisk samme dag. Jeg talte igen med Nycomed d. 27. august 2001 om Randis sag, og igen bad jeg om at få en opdateret liste over kliniske forsøg. Senere fik jeg efter flere rykkere oplyst, at der ikke var foretaget yderligere undersøgelser.
Nycomed har fået oplysninger om Randis sag to gange fra mig. Lægemiddelstyrelsen har oplyst mig om at nye bivirkninger på medicin bliver meddelt til producenten. Derfor må Nycomed have kendskab til flere bivirkninger ved Letigen end der er nævnt i produktresumeet.
Vi har senere, efter at Randis bivirkning var blevet anerkendt i Bivirkningsnævnet, fået en læge til at henvende sig til Nycomed for at få oplysninger om bivirkninger på Letigen. Han fik tilsendt en brochure om hvor farligt det er at være overvægtig, og en udskrift af det gældende produktresume på Letigen som enhver kan hente på internettet.
Selv om han er læge, og selv om han som læge direkte har bedt om at få information om bivirkninger ved Letigen, fortæller Nycomed altså ikke at Lægemiddelstyrelsen har vurderet at cerebral vasculitis er en sandsynlig bivirkning til behandling med Letigen.
Der bliver ikke fortalt om andre bivirkninger end dem der står i produktresumeet, og der bliver ikke fortalt at der faktisk findes flere bivirkninger end der fremgår af produktresumeet. Lægen har heller ikke senere modtaget informationer fra Nycomed om nye bivirkninger ved Letigen.
Både Lægemiddelstyrelsen og Nycomed lægger vægt på at medicinen skal være sikker at bruge. Men sikkerheden er baseret på indrapporteringer af bivirkninger, og de alvorlige bivirkninger bliver ikke offentliggjort, bl.a. fordi de betegnes som sjældne.
De læger vi har talt med i forbindelse med Randis sygdom og hjerneskade, har ikke på forhånd haft viden om at Letigen kunne give hjerneskader. Og hvor skulle de vide det fra? De får ikke information fra Lægemiddelstyrelsen, og de får ikke information fra Nycomed, information der kunne hjælpe dem til at opdage flere alvorlige bivirkninger. Når information om sjældne bivikninger holdes tilbage, er der endnu mindre chance for at den slags bivirkninger opdages.
Retrospektive undersøgelser kunne være med til at belyse sikkerheden ved brug af Letigen, og give et langt mere pålideligt billede af den faktiske risiko. Men de mangler. Hverken læger eller patienter har den mindste chance for at kende den reelle risiko. Lægerne ordinerer Letigen i den tro at de er informeret om de mulige bivirkninger, og patienterne indtager medicinen i samme tro.
Det kan godt være at det er sjældent at få en hjerneskade af Letigen. Vi ved ikke hvor sjældent det er, men vi ved at det er muligt. Er det rimeligt at hverken læger eller patienter skal have denne information? Er det rimeligt at lægerne ikke har mulighed for at informere patienterne om de sjældne bivirkninger, fordi de bliver fortiet fra Lægemiddelstyrelsen og Nycomed, og er det rimeligt at patienterne ikke selv har mulighed for at tage stilling til om de vil tabe 3-4 kg mod at risikere en hjerneskade, uanset hvor lille risikoen er?
Nycomed vil gerne forbindes med 'ansvarsfølelse og respekt for mennesker og sundhed', og Nycomed lægger vægt på 'kvalitet, valgfrihed og sikkerhed'. Det er så nemt at skrive, men det er Randi der resten af sit liv skal leve med konsekvenserne af den medicin Nycomed har fremstillet og markedsført uden at oplyse om den reelle risiko. Vi venter spændt på at se hvordan Nycomed vil vise den ansvarsfølelse og respekt i forbindelse med Randis hjerneskade.
Der er flere muligheder, takket være internettet.
Det mest oplagte sted at starte er på NetDoktor.dk, på fokussiden om Letigen.
Den undersøgelse i The New England Journal of Medicine (NEJM) som NetDoktor.dk refererer til, er ikke længere umiddelbart tilgængelig, da NEJM har ændret struktur på deres internetsider. Her er fremgangsmåden for at læse NEJM's artikel
NEJM fortæller bl.a. at efedrin er blevet forbundet med blodprop i hjertet, betændelse i hjertemusklen og dødelige forstyrrelser i hjerterytmen. Efedrin kan disponere personer til at udvikle både hjerneblødning og blodprop i hjernen, og kan være årsag til blødning i hjernens pulsårer (subaraknoidalblødning) og betændelse af hjenens blodkar (cerebral vasculitis).
De amerikanske sundhedsmyndigheder (FDA) har et utal af offentligt tilgængelige dokumenter der handler om bivirkninger ved brug af efedrin- og koffeinholdige slankemidler. De er lette at finde ved at søge på forskellige kombinationer af 'ephedrine, ephedra, caffeine, adverse'. En søgning på 'ephedrine adverse' giver f.eks. over 250 links til dokumenter der handler om efedrin og bivirkninger. Hos FDA er der også adgang til databaser hvor det er muligt at læse detaljerede oplysninger om de bivirkningssager, FDA har registreret.
FDA er iøvrigt også et rigtig godt sted at bruge, hvis man af en eller anden grund ikke længere har den store tillid til at Lægemiddelstyrelsen og producenten oplyser om alle kendte bivirkninger ved den medicin man skal i gang med at indtage. Ved at søge på de aktive stoffer i medicinen og 'adverse' kan man få en ide om hvad FDA har af oplysninger om bivirkninger.